生病了就买不到健康险？全国政协委员建议推动带病体保险创新

如何为刚刚经历过脑动脉瘤手术的父亲购买健康险,是齐女士近期最为关心的问题。

春节过后,齐女士的父亲由于蛛网膜下腔出血住进了当地一家三甲医院,随后被确诊为脑动脉瘤,并通过介入手术的方式进行治疗。

“这次手术医保和惠民保一共报销了三分之二的费用。”眼下的支付难题是被解决了,但齐女士更关心后续该如何为父亲做好医疗支付的保障。老人年纪大了很容易生大病,如果这样的重大疾病再来一次,在没有保险分担的情况下,将对齐女士这样的工薪家庭带来巨大的经济负担。“但像我父亲这种已经生过病的人,很难有保险能接受投保了。”

齐女士所面临的问题,同样是当下中国众多带病体人群在投保过程中所遇到的问题。

今年全国两会期间,如何进一步提升带病体人群的保障待遇水平,满足带病体人群在疾病复发以及后续治疗方面的医疗保障需求,成为了代表委员们关注的重点内容。

全国政协委员、民盟中央委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉表示,“一方面,要支持惠民保多层次保障升级。在基础款之上,针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品,满足参保人群多层次的保障需求。另一方面,也要探索开发针对带病体人群的专属普惠险产品。”

推动普惠保险创新,满足带病体人群医疗保障需求,这也是朱同玉向全国政协十四届一次会议提交的提案之一。

多方呼吁,带病体人群需要更多医疗保障

带病体人群,是在亚健康、慢病人群基础上提出的新定义,特指与特定疾病或重大疾病更靠近的人群。

慢病人群是最典型的带病体人群。目前,中国慢病人群已经超过4亿,其中15 岁以上人群发病率超 34%,65 岁以上人群发病率超 60%。与此同时,在“老龄化”快速演进、慢病“年轻化”以及医疗技术进步提高带病生存年限等因素下,我国带病体人群规模还将持续增长。

“在我国的多层次医疗保障体系中,基本医疗保险作为居民就医的基本保障,参保人群最多,覆盖带病群体,但基本医疗保险定位为保基本,待遇水平不足以抵御带病体人群长期高额的医疗费用支出。”朱同玉介绍到,基本医保待遇不足,再加上传统商业保险长期将带病体人群拒之门外,导致带病体人群的医疗保障缺口巨大。

面对带病体人群巨大的保险需求,国家和有关部门近两年多次出台相关政策,鼓励推动保险行业对于相关保险的探索和创新,扩大服务覆盖面。

2020年伊始,城市定制型商业医疗保险开始蓬勃发展,在基本医保、传统商业保险当中探索出新型的普惠商业保险之路,在参与主体、参保人群、保障方式多个维度的创新实现了商业保险参保人群的重大突破。2022年12月,银保监会发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见(征求意见稿)》,鼓励发展专属普惠健康保险,探索扩大对既往症人群的医疗保障,从监管角度揭示了扩大既往症患者(带病体)医疗保障的政策导向。

在政策指导下,市场各方携手,积极推动带病体保险产品创新。2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布以来,各地在建立多层次医疗保障方面多有实践探索。其中,由地方医保局与商保公司以政商合作模式开发的城市定制型商业医疗保险(惠民保),已覆盖全国近200个城市,年保费收入超过200亿元,参保人数创新高,越来越多的惠民保产品纳入了既往症患者(带病体)。

与此同时,随着各地惠民保的扩容和优化升级,为了防止健康体退出以保证项目可持续性,同时提高既往症患者待遇水平,满足既往症患者复发和后续康复费用的保障需求,保险公司、医药企业、第三方服务平台正在惠民保产品的基础上,进一步探索覆盖既往症患者(带病体)的创新性保险产品,力求针对各类细分病种的人群开发定制产品,持续提升保障水平。

但朱同玉强调,尽管市面上的百万医疗险、惠民保在带病体人群保障上有所突破,但他们大多有限制条件,导致出险后难以续保、可保不可赔、赔付比例打折的情况,保障人群和水平依然不足。

“带病体人群希望进一步推出细分病种的保障产品,接受以更高的费率换取更高的保障水平。”朱同玉表示,如何有效管理带病体人群风险,同时补充普惠保险基金池,实现项目可持续发展是当前普惠保险的重点。因此,带病体保险的创新发展对于推动普惠保险高质量发展,完善我国多层次医疗保障体系,回应居民关切显得尤为重要。

多层原因,带病体保险发展困难重重

带病体人群的需求是巨大的,但带病体保险在创新发展过程中却是困难重重。

“原因有三:一是带病体保险产品设计挑战保险业传统运营逻辑,二是数据缺失导致带病体保险研发困难,三是带病体保险与医疗、医药的链接不足。”朱同玉说道。

首先,传统保险秉持的原则是“人人为我、我为人人”,但带病体保险则是针对特定人群设计的。虽然我国带病体人群基数较大,但并非所有的既往症人群都能符合传统商保的大数法则。

其次,数据是保险产品研发的重要基础。商业保险公司受制于患病人群的医疗数据缺失,单独开发带病体保险产品难度较大。近年来,随着惠民保产品经历多个理赔周期,可以更多地将新的治疗手段、新的器材、手术器材等纳入保障范围,通过一段时间的积累和成熟运用,保险公司能够更多地获得带病体人群自费端的相关数据,但仍需要一定时间的数据积累。

此外,带病体保险与医疗、医药的链接不足,导致产品风险控制缺失。朱同玉表示,“带病体保险必须与医疗、医药深度融合共同完成风险控制。仅依靠保险行业以传统商业健康险的模式,通过传统算法、模型和责任限制等方式来进行风控,难以规避因过度诊疗、高额医药费用而带来的赔付风险。”

自2021年起,保险公司、健康管理公司、药企、科技公司等多方主体已经开始合作探索带病体保险的发展路径。公开资料显示,目前市场上已有多款带病体保险产品,从保障病种看,可覆盖高血压、糖尿病、甲状腺结节、乳腺结节、慢性肾病、慢性肝病、肺病,甚至肿瘤等多种疾病。

以肿瘤患者的带病体保险为例。2022年镁信健康联合泰康在线推出人群可申请投保的多次给付重疾险“好效保·全能卫士”,该产品通过给付型产品设计,针对已经患癌人群未来再罹患其他癌症的风险进行保障。这意味着,肿瘤患者在投保后若确诊第二次原发性恶性肿瘤,也可以享受专属赔付。

尽管如此,这些产品仍旧无法填补带病体人群医疗保障需求的缺口。

多方协作,合力推动带病体保险创新

一面是带病体人群的医疗保障需求无法得到满足,一面是带病体保险产品的研发和运营步履维艰。二者之间的供需矛盾,势必要找出一个合适的解决方案。对此,朱同玉建议,通过多方数据共享、多方协作的方式去推动带病体保险产品的创新,同时,发挥带病体保险优势,推动普惠健康目标的实现。

“首先,我们要推动惠民保升级,鼓励带病体保险产品创新。”朱同玉建议,在基础款的惠民保之上,针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品,满足参保人群多层次的保障需求。与此同时,朱同玉建议要探索开发高质量的专属普惠险产品。“肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等都是我国发病率较高的癌症病种。”他强调,“我们要聚焦这些病种,设计更具专病化的保障产品,以防癌症复发、重疾并发症为保障内容突破口。在保费设计上,预留一定风险空间,保证产品的可赔付可持续;在风控方面,根据项目的控费水平和风险承担能力,在免赔额和报销范围等方面设置差异化的方案。”

为了降低带病体保险的开发运营风险,提高产品稳定性,朱同玉建议要实现数据共享,促进医保、商保、医院和医药等多方之间的协作。

“带病体保险不是保险行业单独就能完成的历史使命,必须要把大家连接起来。”朱同玉说到,传统保险公司对医疗、医药缺乏了解,开发创新型健康险产品存在困难。健康管理公司、药企等在百万医疗保险、惠民保中都有广泛的参与,在推动产品设计、提供特药保障等多个维度对产品开发运营提供帮助。因此,多方主体的参与协作有助于推动带病体保险的创新研发。此外,带病体保险的运营需要积累更多的数据,增加数据共享的颗粒度,打通医保局、保险公司、药企、第三方服务平台等多方数据链条,更好地进行风险评估和测算,提高项目稳定性。

带病体保险的创新,也是实现普惠健康目标的助力之一。朱同玉提到,带病体保险可以充分发挥创新优势,探索“治已病”与“治未病”融为一体的新型保障形态。通过纳入更多健康服务(体检与疾病早筛、诊疗与用药服务、患者全生命周期管理等),可以进一步提高国民健康素养,打造更全面的健康生态,实现人群广覆盖、健康广保障、负担可承受的普惠健康的战略目标。