专访瑞金心内科主任医师金玮：出院以后才是心衰治疗真正的开始

2022年9月13日,病人吴恒(化名)的名字,出现在了上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师金玮的朋友圈中。这一天,金玮第一次在医院的系统中给心衰病人开出了一款名为维立西呱的新药处方。想起吴恒,是因为这位年仅49岁的患者曾在去年参与了这款新药的临床试验。

药品的临床试验是一种设立了随机对照、双盲的科学测试,也就是说,每一个入组的受试者在试验揭盲之前,并不知道用在自己身上的是药品还是对照的安慰剂,同样的,双盲的意思是,参与临床试验的医生也不知道患者用的是什么。

吴恒一直坚信自己是阳性药品组的受试者,因为他“感觉很舒服”。具体来说,在用药之后,他胸闷、气喘的症状得到了改善,路可以多走几步了,活动的耐力提升了。这种“舒服”,就是实实在在的对于患者生活质量的提升。

作为主诊医生,吴恒参与临床试验后身体情况的改善,金玮都看在眼里。在临床试验揭盲时,她特地去查看了吴恒的分组——确实是阳性药物组——这也印证了她此前的估计。

金玮与心衰疾病和心衰患者打了20多年交道,维立西呱的上市让她感慨“心衰治疗药物终于迎来了新时代”,而与此同时,亲身经历也让她也无比感怀,“眼前浮现出那些逝去的病友们”,其中曾参与了临床试验的吴恒尤其让她感到遗憾——明明当时的用药效果那么好,而他又那么年轻。

遗憾和无常,是医生这个职业不得不面对的课题,但伴随着医学和药物研发不断的进步,更多的是一份新的希望……

      上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师金玮

患者出院后,心衰的治疗才真正开始

心衰,即心力衰竭,是心脏疾病到了终末期的临床综合征,主要是因为心脏的结构或功能出现问题,导致心排出量降低,心脏泵出到组织器官中的血液减少,同时组织器官中的血液又不能及时回流到心脏中,造成体循环淤血和肺循环淤血,还有组织器官灌注不足。

简单来说,可以把心脏想象成一个水泵,一个带马达的水泵,如果马达出问题,不能有效地发挥作用,泵血困难,那全身血管通道涉及的组织和功能就会出现问题。

根据2021年《中国心血管健康与疾病报告》,中国心衰的患病率约为1.3%,保守估计有890万患者群体。一个常见的错误认知是,心衰是一种老年疾病,而实际上,像吴恒这样的中年患者,甚至更年轻的十几岁、二十几岁的患者,也是能在心内科诊室经常遇到的。

另一个被低估的疾病危害在于,心衰的五年生存率不到50%,这比甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌等癌症的死亡风险更高,后者在早期发现早期干预的前提下,五年生存率能够到达70%-80%。

疾病的五年生存率是一个关键指标,对于心衰而言,还有几个值得关注的数据:急性心衰患者的短期死亡率为3-5%左右;经过治疗以后,出院后30天内死亡率达15%;6个月内的再入院风险高达50%;出院1年左右全因死亡风险达32%。金玮分析称,“哪怕患者住院症状缓解了,出院以后仍然面临非常高的死亡风险,而且心衰病人容易反反复复,造成心衰加重,出现胸闷、气急,脚肿、喘不过气等症状。”

金玮经常嘱托患者“出院之后才是心衰治疗真正的开始”,究其原因,是因为心衰是一种“进展性疾病”,患者入院时往往是因为心衰急性发作,或者是慢性心衰出现急性加重。入院期间医生要做的,是帮助病人稳定病情、改善症状、查清病因,然后制定相应的治疗策略。“心衰的药物治疗和其他药物不一样,它有一个缓慢滴定的过程,有一些药物在住院期间,可能只用很小的剂量,大概要在出院三个月后,才能真正把所有的药物调整到位。也就是说,治疗策略的长期实施是在患者离开医院之后,所以我们说患者出院以后才是治疗真正的开始。”金玮解释称。

从多药联合到多通路联合 心衰治疗迎来了春天

疾病的治疗是一个不断优化和发展的过程。让金玮感到欣喜的是,这些年她见证了心衰治疗理念和策略发生了根本性的改变,用她的话来说,“最近五年迎来了心衰治疗的春天”。

回顾医学界对于心衰的认知,大致经历了这样三个阶段:最初是心脏解剖学阶段,认为心肌收缩力的降低、心脏心腔的扩大,形成了心衰失代偿;而后是血流动力学阶段,关注到血流动力学的改变、心排血量降低,以及外周阻力的改变;现在是神经内分泌阶段,发现心衰时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统存在过度激活和持续损伤。

基于对疾病认知的改变,治疗理念和策略随之升级迭代。

早期针对心衰的治疗思路,是增强心脏收缩力,促进液体排出,减少负荷,因此确立了“强心、利尿、扩血管”的心衰治疗基本理念。至上世纪80年代以后,诞生了针对抑制神经内分泌系统过度激活的“金三角”治疗方案。

近年来,心衰治疗正处于一个发展和变革的时代,对新机制、新药物的研究如火如荼。伴随着维立西呱在中国的获批,心衰药物治疗开启了新版图,从传统的“金三角”进阶到今天的多通路联合治疗。

“通路”是什么?人体内细胞发生反应会产生信号,这些信号要经过这些通路传递,通路的状态跟疾病密切相关,药物通常是通过激活或者抑制这些通路来达到治疗目的。维立西呱的诞生相当于修通了一个新的道路,通往战胜心衰的路又多了一条,而且和原来的通路可以协同发挥作用。

金玮介绍称,对于这条通路的研究早在80年代就获得了诺贝尔奖。简单来讲,其背后的机制是,“如果这条通路的活性下降,也就是说这条通路不那么活跃,或者它受阻了,走不通这条通路了,心衰就会加重,反之,如果这条通路能够被激活,则利好心衰病人。”

具体来说,不同于既往的治疗药物,维立西呱作为一种全新机制的sGC(可溶性鸟苷酸环化酶)刺激剂,可以直接干预细胞-信号机制障碍,通过修复NO-sGC-cGMP通路,增加这条通路的活力,一方面能够改善心肌肥厚,抑制心室重构,改善心肌纤维化。另一方面从血管角度来说,它可以改善血管的僵硬度,增加血管平滑肌顺应性。对肾脏来说,它还能够改善肾脏的功能,能够使肾血流量增加。

“每个随访病人都要交作业”

毫无疑问的是,在心衰治疗的发展过程中,新药的研发对于疾病的治疗起到了突破性的作用。

对于患者而言,有了药物就像是有了一件趁手的武器,而最终能否战胜病魔,绝不是仅凭好的武器就能无往而不胜的,还需要有好的战术加持。所谓战术,便是长期的疾病管理和自我监控。

2017年,作为全国首批15家心衰示范中心之一,瑞金心衰中心建设进入加速期。瑞金心衰中心的目标,一方面是专注疑难、危重、复杂病人的诊疗。另一方面,强化院内的流程管理,心衰患者到瑞金后有绿色通道,只要有床位,心衰病人就不用滞留在急诊病区,可以分流到心衰病区,以获得最有效的诊治。

不同于一般科室对患者松散的管理,心衰中心将每个病人都纳入到了管理体系中,强调在瑞金心衰中心就诊的患者,“出院之后,也要把病人管到底”。

金玮告诉八点健闻,每个后续来随访看门诊的病人都要交作业。“我们让患者每天测两次血压、测腰围、称体重,观察脚有没有肿,有没有咳嗽,只要3天内体重增加超过4斤,我就要求他来找我。这样的话,当病人病情还没有加重的情况下,我们就可以给他进行干预了,所以病情不至于不可收拾。”

从瑞金心衰中心的实践来看,病人的再住院风险明显降低。这也让金玮相信,只有药物治疗和疾病管理相结合,才能达到患者治疗最好的效果。

而我们也希望,随着维立西呱这样划时代的新药的上市,结合心衰疾病院前院中院后全病程的管理,像吴恒这样的悲剧将越来越少,更多的心衰患者能够得到生活质量的提升以及生命的延续。